입소신청

성명		주민등록번호
성별	□여자 □남자	연락처
주소
신청유형	□ 1등급 □ 2등급 □3등급 □ 4등급 □ 5등급 ※ 시설등급이 있어야 입소 가능함
급여내용	□면제(국민기초생활수급권자) □감경대상자(8%) □감경대상자(12%) □일반(20%) ※ 개인별 표준장기요양이용계획서의 ‘본인부담율(%)’에서 확인 가능함.
장기요양 인정번호		장기요양 유효기간	년 월 일 ～ 년 월 일
현 거주 상황	□자택거주 □방문요양(요양보호사가 방문하는 경우) □주야간보호센터 □타시설/병원(시설명/병원명: ) ※ 중복체크 가능
주질환	□치매 □고혈압 □당뇨 □천식 □중풍(뇌졸중, 뇌경색, 뇌출혈) □편마비(우측) □편마비(좌측) □파킨슨 □치매+중풍 □기타( ) ※ 의사 소견으로 확인된 주 질환을 작성해주세요.
식사	□자립 □부분도움 □완전도움
식사 종류	□일반식 □영양죽 □갈은죽 □L-tube(경관식) □기타( )
신변처리	□자립 □기저귀 □F-tube(소변줄) □화장실유도 □요실금 및 변실금 □간이변기 □장루
보행	□자립보행 □지팡이 □워커 □휠체어(보행가능, 앉기가능) □와상
피부질환	□피부질환/상처 □욕창(크기:□50원□100원□500원 / 위치: )
기타질환	*어르신의 현재 건강상태를 상세히 기록해주세요.
수술여부	□무 □유(수술명: )
문제행동	□무 □유(유형: ) 예) 공격성, 배회, 수면장애 등

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연락처		휴대전화
비상 연락처	성명 : 관계 : 전화 :