안내사항

1	본 시설은 요양병원이 아니기 때문에 상주 의사가 없으며, 의료행위를 일체 하지 않습니다. (진료 필요시 보호자가 직접 동행해야 하며, 계약의사가 처방한 약은 직접 받아 주셔야 함)	□확인
2	대기기간 동안 건강이 악화되어 응급상황 발생빈도가 높고, 상시로 의료처치가 필요한 질환 대상자가 되는 경우 이용이 어려울 수 있습니다. 또한 이용신청서에 기재된 이용자의 사전 상태와 이용 후 상태가 다를 시 퇴소 사유가 될 수 있습니다.	□확인
3	대기 순번은 본 센터 홈페이지 대기자 명단에서 확인 가능합니다.	□확인
4	시설이 입소대기 순서에 따라 안내를 했을 때 통화 및 문자에 대한 답변이 없거나, 이용자의 사정으로 15일 이내 이용(입소)계약을 체결하지 못하는 경우 대기신청은 취소됩니다.	□확인
5	이용신청서 작성 및 구비서류가 모두 제출되어야 이용이 가능합니다.	□확인
6	이용을 통보받은 경우 장기요양 급여종류가 ‘시설급여’로, 표준장기요양이용계획서의 「장기요양이용계획 및 비용의 급여종류」에 ‘노인요양시설’로 기재되어 있는지 확인하셔야 되며, 확인이 어려울 경우 가까운 건강보험공단 지사에 방문하여 확인하시기 바랍니다. ※ 전화확인 방법 : 1577-1000-0-4-1	□확인
7	이용(입소)계약서상의 입소일로부터 5일 이내 입소하지 않는 경우 입소계약은 취소됩니다.	□확인
8	이용신청에 대해 어르신이 동의하였습니다.	□확인
9	이용신청에 대해 어르신 가족들이 모두 동의하였습니다.	□확인
10	이용 전 후 모든 결정과 협의는 주계약자와 진행합니다. (주 계약자 변경을 원하는 경우, 주계약자가 직접 연락을 하여 변경해야 함)	□확인
11	장기입원(외박) 관련 사항입니다. - 장기간의 외박이나, 병원 입원 중에도 인력과 공간은 항시 확보 중이므로 사용비용이 발생하게 되며 아래 1)~2)항을 반드시 숙지하시기 바랍니다. 1) 11일 이상의 장기입원, 외박 등의 경우에는 계약 해지 및 퇴소를 원칙으로 합니다. 2) 10일까지 외박이나 병원입원 기간 중에는 요양등급별 수가의 50%가 적용됩니다.	□확인
12	외출 등으로 인해 식사를 취소하실지라도 비용이 발생됩니다. (단, 사전 외박신청 시, 입원 시에는 발생되지 않습니다.)	□확인

※ 아래 해당 되는 사항에 체크해 주시기 바랍니다.

구비 서류	※ 아래 서류는 이용신청 후 이용계약 시 가져오시면 됩니다. · 장기요양인정서, 개인별장기요양이용계획서 · 입소자 주민등록등본 · 가족관계증명서(입소자 본인) · 의사소견서(진단서) · 건강진단서(폐결핵, 간염, 매독, 전염성 질환 확인) - 서류 발급 유효기간은 입소일 기준 한 달이내 · 복용약 처방전 · 골밀도 검사지 · 신분증(입소자, 보호자) · 연계기록지(타 기관에서 전원시) · 어르신 코로나19 검사 결과지

본인은 위의 모든 입력 사항을 사실 그대로 작성하였으며, 허위 사실이 있는 경우 이용 취소 등의 불이익이 발생할 수 있다는 점에 대해 확실히 숙지하였기에 상기와 같이 서울특별시립 남부노인전문요양원 이용을 □ 신청합니다.

• 개인정보 수집 및 이용 동의

본 기관(서울특별시립 남부노인전문요양원)은 요양시설 이용을 위한 개인정보 수집 · 이용을 위하여 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

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· 홈페이지 대기자 관리

· 상담

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· 상기 개인정보는 신청 접수일로 부터 10년, 계약 시 퇴소일로 부터 5년

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